СПЕЦИФИКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ И ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В СТАЦИОНАРЕ

Милковская Н.А., Санцевич Д.В.// Психологическая реабилитация больного ребёнка:
учебно-методич. пособие под ред. Е.Н. Ермаковой, ч. 1 - Минск, БГПУ, 2007, с. 27-33.

В данном разделе предпринята попытка анализа особенностей целей и задач, организации и проведения индивидуальной и групповой работы в клинике.

Ряд исследователей указывают на эффективность комплексного подхода в системе психологической помощи ребёнку, его родителям, медицинским работникам. В стационаре психолог сталкивается с необходимостью решения задач, связанных с преодолением психологических трудностей, вызванных заболеванием, госпитализацией, процессом лечения, и задач, связанных с формированием психологических умений и навыков, позволяющих эффективно справляться с проблемами и происходящими изменениями в настоящем и будущем.

В зависимости от характера и глубины проблем в системе «ребёнок - родитель (семья) - медицинский работник» можно выделить следующие виды психологической помощи в стационаре: сопровождение, просвещение, профилактику, диагностику, консультирование (индивидуальное и опосредованное [6]), коррекцию, реабилитацию и терапию. Задачи и методы этих видов деятельности имеют разноуровневый, динамический характер соотношения, могут пересекаться, но не исчерпывают друг друга. Жесткое ограничение сферы их применения является в определённой степени искусственным, но необходимым для изучения специфики каждого вида работы и оценки его эффективности.

Психологическая профилактика в клинике носит прикладной характер и осуществляется в рамках просвещения, консультирования, коррекции, реабилитации и терапии. Психологическое просвещение используются как самостоятельный вид деятельности (лекции, семинары по запросу администрации больницы для медицинских работников определённого звена), а также в ходе консультирования, коррекции и терапии. Эффективность данного вида деятельности в значительной степени зависит не только от профессионализма психолога в подаче информации, от его авторитета, но и от мотивации тех, кому она адресована.

Диагностика обусловлена задачами медицинского и психологического вмешательства, проводится индивидуально, имеет лаконичный, не обременительный для ребёнка характер, осуществляется в той или иной степени на протяжении всего процесса лечения, обеспечивает обратную связь об эффективности предпринимаемых воздействий.

В зависимости от задач психологической помощи, диагностическое исследование может включать в себя: сбор анамнеза и предварительную беседу; исследование индивидуально-личностных особенностей, отношения к здоровью и болезни, способов совладания с жизненными трудностями, особенностей поведения, эмоционального и когнитивного реагирования, жизненных ценностей; анализ результатов собранных материалов; выработку рекомендаций для родителей и врачей; составление письменного отчета (для занесения в карточку ребёнка или для отправки в затребовавшее такой отчет учреждение).

Схематично этот процесс выглядит следующим образом:

1. Оценка текущего состояния по необходимым в каждом случае параметрам.

2. Определение целей помощи.

3. Создание программы их реализации.

4. Осуществление консультационных, коррекционных, реабилитационных и терапевтических мероприятий.

5. Контрольные измерения.

6. Анализ результатов и их сравнение с первоначальной оценкой.

Схема циклична, последний её пункт возвращает к первому и, при необходимости, позволяет вносить коррективы в дальнейшую работу. Как собрать необходимую психологическую информацию о ребёнке в клинике, не перегружая его диагностическими процедурами?

Во-первых, с помощью наблюдения за болеющим ребёнком в ходе обычного для него дня (особенности установления контакта с новыми взрослыми и детьми, отношения с соседями по палате, врачами и медицинским персоналом, родителями; эмоциональные реакции на ежедневные медицинские процедуры, характер преобладающих занятий и игр, фон настроения, внешний вид), в ходе диагностической ролевой игры. С этой целью может быть использована карта Й. Шванцары и её модификации [см. Приложение 1].

Во-вторых, в ходе бесед с врачами, медицинским персоналом, родителями о состоянии соматического и психологического здоровья ребёнка, об особенностях реагирования ребёнка на своё заболевание, пребывание в больнице, на процесс лечения, приём лекарств и проведение медицинских процедур.

В-третьих, изучая медицинскую карту ребёнка, что позволяет собрать данные анамнеза (семья, ее состав, течение беременности и родов у матери ребёнка, периода новорожденности, темпы развития до настоящего времени, поведение в текущий период, непосредственное социальное окружение) и уточнить необходимую информацию о текущем пребывании ребёнка в стационаре, о перенесенных заболеваниях, числе и продолжительности госпитализаций, о количестве операций, о возрасте пациента во время последнего лечения в больнице и интервале между повторными госпитализациями (чем он короче, тем хуже показатели) и т. п. После анализа полученных результатов, при необходимости, можно использовать нетрудоёмкие для ребёнка опросники, шкалы и пр.

В результате обследования психолог проясняет для себя ряд вопросов:

•         Какие трудности возникают у ребенка в клинике?

•         Какие средства для их преодоления находит ребенок самостоятельно?

•         Какова роль взрослых, помогающих или препятствующих преодолению болезни и созданных ею преград в реализации жизненно важных потребностей?

•         Что я знаю об индивидуально-личностных особенностях ребёнка?

•         Какова его внутренняя картина болезни?

•         Каковы особенности его жизненной ситуации?

•         Насколько я чувствую, понимаю его?

•         В чем его сильные стороны, ресурсы?

•       Эффективно ли для него включение в группу? Возможно ли его участие в данной группе?

•         Каким образом я могу помочь ему в ходе групповой работы и др.

Знания типичных особенностей пациентов (например, с хронической почечной недостаточностью, с сахарным диабетом и т.д.), возрастных особенностей реагирования на заболевание, госпитализацию и постановку диагноза позволяют конкретизировать поле диагностического обследования. Как и для любого другого вида работы, для диагностики выбирается время, свободное от медицинских процедур, учитывая внутренний распорядок клиники (время тихого часа, обеда, время для посещений и др.). В ходе применения диагностических методов целесообразно использовать их терапевтические возможности. Например, исследуя копинг-стратегии, можно помочь подростку определить самые действенные для него варианты совладания со стрессом и расширить, при необходимости, диапазон применяемых им способов.

Задача психологической реабилитации состоит в восстановлении социальной активности ребёнка, родителя, в выработке адекватного отношения к процессу и результатам заболевания, его эстетическим, соматическим последствиям. Реабилитационные мероприятия направлены на:

•         адекватность восприятия и понимания болезни;

•         выработку качеств, способствующих адаптации, преодолению страхов;

•         поиск компенсаторных возможностей;

•         принятие проявлений болезни, которые невозможно устранить;

• разъяснение проводимых медицинских вмешательств, мотивацию лечения и выздоровления;

• психологическую поддержку ребёнка и родителей на всех этапах лечебно-восстановительного процесса.

Психологическую реабилитацию с тяжело болеющим ребёнком и его родителями стóит организовывать, начиная с первого контакта (например, для мобилизации или укрепления психологических сил).

Опосредованное консультирование применяется в условиях стационара для развития навыков взаимодействия и решения проблемных ситуаций в системе «ребёнок - родитель (семья) - медицинский работник», а также для формирования навыков, позволяющих в дальнейшем решать подобные трудности самостоятельно; для коррекции ожиданий, установок, уровня притязаний родителей; для профилактики неадекватных аффективных реакций детей и родителей. (Подробнее – см. [6]).

Индивидуальное консультирование направлено на помощь в решении личностных проблем ребенка, родителя (например, депрессии, патологическое поведение и пр.), медицинских работников (например, синдром хронической усталости). Специфика работы некоторых отделений клиники (например, психоневрологического) требует организации медико-психологического консультирования: психологической характеристики ребёнка и рекомендаций психолога по запросу врача, обсуждения гипотез предполагаемого диагноза, прогноза и программы медико-психологической и/или психиатрической помощи.

Коррекция и терапия в стационаре проводятся в рамках консультирования, а также при необходимости неотложного вмешательства (например, симптоматическая терапия в ситуации сильного испуга), в связи с целесообразностью групповой формы работы (например, для снижения ощущения изолированности), для помощи тяжело болеющим детям и их родителям (например, уменьшение дистресса, улучшение качества жизни).

Коррекция, реабилитация и терапия в зависимости от целей могут проводиться в индивидуальной и групповой форме. При выборе индивидуальной и/или групповой формы работы следует учитывать, что групповой процесс противопоказан при психотических симптомах, гиперактивности и серьёзных психических заболеваниях. Работа в группе требует умения контролировать свои импульсивные реакции, т.е. развитой произвольности. Нарушения концентрации внимания у ребёнка могут быть следствием различных причин, начиная с воздействий в перенатальный период и заканчивая влиянием ряда лекарственных препаратов и процедур. Важно определить, справится ли ребёнок с работой в условиях группы, продуктивно ли его участие в группе вместе с одним из родителей, не представляет ли он угрозы для других участников. Кроме того, такая работа предполагает выполнение групповых заданий, следовательно, включение ребёнка с задержкой умственного развития в группу детей с нормальным умственным развитием будет провоцировать его отчуждённость, агрессивность, замкнутость и т.д.

Групповая форма работы – это всегда возможность улучшить социализацию пациентов и их родителей. Содержание групповой работы с детьми в зависимости от характера и тяжести заболевания, семейной ситуации, отношения к здоровью и болезни, особенностей адаптации к госпитализации, индивидуальных особенностей и интересов, возраста ребёнка и возможностей группы могут составлять следующие вопросы: проблемы общения и взаимодействия с другими людьми (родителями, братьями и сестрами, медицинскими работниками, сверстниками), проблемы половой идентификации, эмоциональные трудности и умение управлять своими чувствами, экзистенциальные проблемы, трудности преодоления болезни, личностного роста и самоопределения и т.д. Групповую форму работы эффективно использовать для решения таких задач, как в повышение самооценки (например, чему удалось научиться за время госпитализации), развитие волевого усилия, самоконтроля (например, умение вести себя согласно требованиям врачей, правилам больницы), снижение и преодоление страхов (например, страха медицинских работников, белых халатов), тренировка навыков взаимодействия с другими людьми (например, с соседями по палате), улучшение эмоционального состояния (например, благодаря поддержке группы) и др.

Выбор вида и продолжительности индивидуальной и групповой работы зависит от задач психологической помощи, особенностей лечебного процесса и больничного распорядка в данном отделении клиники. По продолжительности можно выделить срочную, краткосрочную и долгосрочную индивидуальную и групповую работу. Исходя из целей и задач, групповую работу в клинике можно проводить в рамках групп поддержки, групп развития и терапевтических групп. Например, групповую работу с тяжело болеющими детьми, вынужденными находиться в стационаре несколько месяцев или лет (нефрологическое, онкогемотологическое отделения), эффективнее организовывать в форме долгосрочных групп поддержки открытого типа, а также закрытых терапевтических групп, объединяющих детей со схожими диагнозами и лечением. Это даёт возможность не только решать текущие трудности лечебного процесса, но и прорабатывать переживания, внутренние конфликты пациентов, экзистенциальные проблемы.

В случае тяжёлого хронического заболевания ребёнка наиболее продуктивным вариантом является формирование параллельной психологической группы для взрослых (родителей или других лиц, несущих ответственность за ребёнка). Решение о включении в группу принимается после анализа индивидуальных психологических особенностей взрослого, его мотивации и проблем данной семьи. Важно учитывать влияние особенностей семейного воспитания, психологического состояния родителей и эффективности их включённости в процесс лечения на психологическое состояние ребёнка, его когнитивное и эмоциональное отношение к заболеванию и лечению, на изменение детско-родительских отношений. Успешность работы ребёнка в группе, особенно в случаях тяжёлого хронического заболевания, длительной госпитализации, зависит и от родительского влияния. Важно помочь взрослым осознать свою роль в поддержке ребёнка, стать более заботливыми и сопереживающими, разобраться в противоречивых переживаниях, научиться отделять свои чувства от чувств ребёнка, наладить с ним более эффективное общение, уменьшить чувство изолированности.

В рамках групповой работы с родителями тяжелобольных детей, как правило, невозможно решить ряд проблем, с которыми сталкиваются такие семьи (например, сильный негативизм, настойчивое желание ребёнка уйти из жизни, глубокая депрессия матери). В таких случаях важно предоставить возможность индивидуальной психотерапии и, при необходимости, рекомендовать обращение к другим специалистам (невропатологам, психиатрам и пр.). В целом, какую бы позицию ни занимали родители, психолог должен всегда исходить из приоритета интересов ребёнка и в соответствии с ними организовывать взаимодействие со взрослыми. Такое отношение распространяется на всех тех, кто влияет на процесс лечения ребёнка (врачи, медицинский персонал, родственники, друзья и др.). (Подробнее – см. [5]).

В гастроэнтерологическом, педиатрическом, урологическом, кардиологическом отделениях, где обследование и лечение длятся, как правило, от 3 до 14 суток, в подавляющем большинстве случаев групповая работа направлена на выработку умений и навыков, связанных с текущими вопросами госпитализации и лечения. Она проводится в рамках краткосрочных, смешанных групп поддержки и групп развития открытого типа с правом свободного выхода во время занятия (например, в связи с необходимостью медицинской процедуры, посещением ребёнка близкими).

Краткосрочные группы поддержки и группы развития обычно работают 3-4 раза в неделю (например, группа коррекции взаимоотношений в какой-либо отдельной палате, группа подготовки к болезненной медицинской процедуре). Временны´е ограничения, задаваемые периодом лечения, являются отличительной чертой работы психолога в стационаре в целом. В урологическом, кардиологическом и т.п. отделениях психолог не всегда заранее может сформировать окончательный состав группы (кого-то из детей перевели в другое отделение, позвали на медицинскую процедуру; кто-то недавно поступил, нуждается в помощи и необходимо на месте определить возможность его участия в данной группе и т.д.). Поэтому заранее невозможно проанализировать потребности каждого участника и особенности группы в целом. Эти особенности подготовительного этапа необходимо учитывать при выстраивании группового процесса. Кроме того, следует приложить все усилия для психологического обследования кандидатов на участие в групповой работе.

При подборе участников исключительно важно учитывать механизмы социального сравнения, т.к. кризисные и травмирующие жизненные события влекут за собой снижение самооценки (Festinger, 1958). Известно, что мотивирует к самоизменению та часть образа-Я, которая опирается на социальное сравнение себя с теми, кто оказался в более тяжёлой ситуации, но справляется с трудностями также или ещё лучше. Поэтому при всей разнице в субъективных представлениях детей о своём состоянии и прогнозе лечения, в группу можно пригласить только одного, двух детей с более тяжёлой формой заболевания, чем у большинства участников. Для тех, кто оказался в более сложной ситуации, но справляется с происходящим, терапевтичной будет возможность помочь другим, поделиться опытом сопротивления болезни и желанием жить. С целью повышения самооценки долгосрочную терапию лучше делить на части (сессии, блоки, модули). По окончании каждой части в группе подводятся итоги, отмечаются успехи детей, организовывается праздничная встреча. Таким образом, завершение работы в каждой части воспринимается и взрослыми, и детьми как очередное достижение.

В целом, при формировании групп главная задача психолога состоит в том, чтобы обеспечить участникам ощущение безопасности и психологического комфорта. Следовательно, специфика группы будет влиять на то, по каким критериям необходимо проводить отбор. Важно не включать в группу тех, для кого эта работа будет бесполезной или вредной, и тех, кто будет отрицательно влиять на групповой опыт остальных.

Экспресс-формы групповой работы могут быть направлены не только на решение конкретной задачи в ходе лечения (помощь в адаптации к условиям клиники для тех, кто сегодня поступил в отделение; психологическая подготовка для тех, кто завтра будет проходить определенную медицинскую процедуру), но и на улучшение текущего эмоционального состояния детей. С этой целью психолог организует игровую и творческую деятельность детей и подростков. Например, спонтанный театр, шумовой театр, художественный вернисаж, викторины, конкурсы, обучение различным видам художественного мастерства: искусству оригами (создание собственной игрушки или целого театра), изготовлению кукол из ниток, бисероплетению, сочинению комикса, сказки и т.п. Толчком для придумывания может быть всё, что вызывает эмоциональную реакцию. Поэтому важно предоставить в распоряжение детей различные игровые материалы (игрушки из «Киндер сюрпризов», всевозможные конструкторы, проволоку, бусинки, пуговицы, солёное тесто, различные виды ткани и бумаги – всё то, из чего можно мастерить свой мир).

Психотерапевтическая составляющая таких групповых заданий может иметь активирующую, релаксирующую, катарсическую и другие направленности в зависимости от содержания работы (подготовка материала, его обработка и т. д.) и внутренней готовности ребёнка и психолога к проработке эмоций и чувств. Так, на стадии подготовки материала для собственного комикса, ребёнок отбирает понравившиеся рисунки (например, Х. Битструпа, Ж. Эффеля). Затем участники группы обсуждают, что привлекает в сериях этих рисунков, что хочется изменить, экспериментируют с размерами и пропорциями героев, иначе их раскрашивают, придумывают реплики к рисункам и т. п.

Стимулировать к эмоциональному отреагированию можно и с помощью незаконченных историй, когда психолог предлагает придумать участникам продолжение истории, которую он начал рассказывать. Содержание неоконченного рассказа может отражать конкретную травмирующую ребёнка ситуацию или общечеловеческую проблему (достоинство, смысл жизни, смертность и др.). Дискуссию и/или драматизацию после окончания рассказа можно организовать с целью проработки определённых трудностей. Полученный в процессе сочинительства, обсуждения, проигрывания  материал м.б. использован в целях диагностики, в ходе других упражнений и заданий, в составлении и уточнении рекомендаций для родителей и медицинских работников.

В силу того, что дети любят и рассказывать, и слушать, в процессе терапии эффективно сочинение группой общей сказки или рассказа. Психолог предлагает примерно следующие правила: история должна быть увлекательной, нельзя пересказывать то, что вы видели по телевизору, слышали по радио или то, что с вами когда то произошло на самом деле. В истории должно быть начало, середина, конец, а так же поучение. В процессе сочинительства психика оперирует образами эмоциями и символами. Благодаря метафоричности такого выражения и взаимодействию с ребёнком посредством «фантазирующего мышления» (К. Г. Юнг), удаётся обойти контроль Эго и установить контакт с тем, что не приемлет сознание. Верхней возрастной границы в такой работе не существует, так как её смысл в том, чтобы связать свои действия с собственным опытом и ресурсами через творчество. Обсуждаемое в группе может вызвать усиление тревожности у детей, что часто проявляется в деструктивных действиях. В таких случаях помощь психолога будет состоять в предоставлении эмоциональной разрядки, например, с помощью общей игры.

Такие групповые задания целесообразно использовать для обогащения самовыражения участников, для коррекции жизненного сценария, отношения к себе, внутренней картины болезни, снижения эмоционального напряжения. К группе форм экспресс-помощи относится и организация празднования Дней рождения детей, а также таких общепринятых праздников, как Рождество, Новый год, День юмора, День защиты детей. Важно приблизить жизнь в стационаре к обычной, за его стенами. Часто выполнить эту задачу помогают волонтёры, организуя свободное время пациентов.

В целом, в организации индивидуальной и групповой работы мы опираемся на специфику приспособления детей к ситуации болезни и лечения (теорию каузальной атрибуции Келли (1971) и Хайдера (1958), идеи Франкла (1990) об адаптации к травмирующим событиям, теорию Э. Кюблер-Росс (1969) о стадиях переживания жизненного кризиса). Отношение психолога к болеющему ребёнку строится на безусловном позитивном принятии, безоценочном отношении и эмпатии, что даёт возможность пациенту поверить в свои силы, почувствовать теплоту, уважение, доброту, поддержку и участие в беде, свою вовлечённость в процесс выздоровления. В связи с задачами психологической помощи болеющему ребёнку, возрастными и индивидуальными особенностями детей, считаем целесообразным в индивидуальной и групповой работе в клинике опору на системную поведенческую терапию. Например, с целью устранения негативного или формирования желаемого поведения у детей с трудностями самоконтроля (в силу возраста, задержки развития, ряда расстройств) можно применять оперантные методы. Формирование желаемого поведения продуктивно использовать при нарушениях пищевого поведения, девиантном поведении, энурезе и энкопрезе. Наш опыт свидетельствует, что для последовательного закрепления элементов поведения эффективнее использовать стратегию позитивного подкрепления и стратегию торможения (наряду с негативным подкреплением и наказанием). Жетонную систему лучше организовывать также на основе положительного подкрепления (например, медали за [указываются варианты желаемого поведения] можно обменять на [указываются варианты привилегий]).

В стационаре следует отдавать предпочтение директивным, структурированным подходам, чтобы не провоцировать усиление личностной и ситуативной тревожности пациентов. Структурированность в контексте работы в клинике является органичной частью гуманистического подхода к болеющему ребёнку и его родителям, для которых множественность и/или тяжесть ситуаций неопределённости, угрожающей спонтанности (необходимость срочной операции, неожиданные и резкие перепады в состоянии здоровья, сильное ухудшение соматического состояния на фоне лечения, проблема вероятности возврата к привычному ходу жизни и пр.) могут оказаться непосильным грузом. Так, например, само поступление в больницу для ребёнка – это изменение привычного уклада и ритма жизни, незнакомые люди и обстановка, разлука с близкими, тревога по поводу своего здоровья. В первые дни госпитализации могут наблюдаться резкие отклонения в поведении, в первую очередь, у детей дошкольного и младшего школьного возраста – вплоть до патологических симптомов. Возможны невротические реакции (капризность, плаксивость, беспокойный сон, недержание мочи, кала и др.). На степень спокойствия и уверенности ребёнка может повлиять организованность приёма в стационар. Отношения внимания и заботы при поступлении в отделение закладывают фундамент доверия и уважения к медицинским работникам, а значит, влияют на эффективность лечения. Чтобы госпитализация не послужила причиной психологической травмы ребёнка, необходимо строить отношения исходя из его личностных и возрастных особенностей, что особенно актуально при выборе палаты, переводе в другую палату, а также при подготовке к медицинским процедурам.

В день выписки ребёнка у соседей по палате может ухудшиться настроение. Важно поддержать детей, предоставив им возможность выразить свои чувства в приемлемой для них и в связи с особенностями заболевания форме (например, беседа, прослушивание музыки, рисование, вышивание, игра, общение по телефону или встреча с родными и близкими). Что касается комплектации палат, то главное – ориентация на психологическую совместимость детей и, по возможности, отсутствие пациентов с идентичными диагнозами в одной палате. Игнорирование этого принципа на практике оборачивается для многих детей более длительной госпитализацией, снижением качества жизни в больнице и эффективности лечения в целом.

Анализ результатов проведённого нами исследования внутренней картины болезни с помощью методики «Незаконченные предложения» (В.Е. Каган, И.К. Шац) в педиатрическом отделении 2-ой детской клинической больницы г. Минска подтвердил данные ряда авторов о том, что дети часто относятся к своей болезни как к вине и наказанию за плохое поведение, а также как к чему-то таинственному, посланному высшими силами. На представления госпитализированного ребёнка о своём заболевании влияет что, от кого и как он узнал о болезни. Информация о диагнозе, текущем состоянии должна преподноситься ребёнку на не перегруженном медицинскими терминами, доступном ему языке, в конкретной и ясной форме, которая поможет настроиться на предстоящее лечение. В тактике информирования следует избегать крайностей: недостатка и избытка информации. Они уводят от ощущения стабильности, от эмоциональной устойчивости, могут спровоцировать повышение уровня тревоги, появление страхов и пр. В результате, силы ребенка будут направлены не на выздоровление, а на борьбу, например, со страхами. Следует также избегать общих фраз и безличных одобрений, так как они не способствуют развитию доверия и уважения к тем взрослым, которые их используют. Личностно ориентированный подход к пациенту мы считаем оптимальным для взаимодействия с пациентами как со стороны психолога, так и со стороны медицинских работников. В силу вышесказанного для успеха лечения непреходящее значение имеет установление контакта и доверительных взаимоотношений между врачом и заболевшим ребенком, а также всеми помогающими взрослыми.

В случае тяжёлого хронического заболевания важно как можно точнее ответить на вопрос о том, что хочет знать ребёнок о своём диагнозе, о болезни и с какой информацией справится его психика на данном этапе установления контакта. Для достижения этой цели помимо информации о текущем и предшествующем состоянии пациента, о предпринятом, проводимом и планируемом лечении и о прогнозе, необходима информация о том, что и от кого (от лечивших врачей, больных, родственников) знает ребенок о своей болезни, как относится к ней, насколько благополучно ближайшее его социальное окружение, есть ли в нем те, кто его любит. Важно учитывать степень соответствия психического и физического развития возрасту ребенка. Сигналом повышенного внимания в этом смысле является информация о частых заболеваниях ребенка, особенно в раннем возрасте. Большим подспорьем в тактике информирования могут стать данные и о том, какими способами ребенок и родители справлялись с трудными жизненными ситуациями раньше, а также о способах совладания, характерных для данного возраста.

Например, в результате проведённых исследований нами было выявлено, что наиболее сильные страхи у пациентов гастроэнторологического и педиатрического отделений вызывает процедура зондирования. В основе психологической подготовки к процедуре мы использовали положение теории социального научения А.Бандуры (1977) о том, что, наблюдая за действиями другого человека, можно научиться определённому поведению даже не осуществляя его. Работа проводилась в групповой форме. Для исследования эффективности оказываемой помощи были проведены диагностические срезы с помощью восьмицветного теста Люшера, теста цветовых отношений Эткинда и беседы (за 14-32 часа до проведения процедуры зондирования, после психологической подготовки к процедуре и после процедуры зондирования через 4-28 часов). В результате выявлено, что для младших школьников ведущим фактором терапии является многократное проигрывание процедуры, её отдельных элементов, а для детей 10-16 лет этим фактором становится понимание значимости зондирования. В результате, знание репертуара копинг-стратегий детей и подростков помогло нам составить оптимальную программу психологической подготовки. Причём, для детей 4-6 лет в большинстве случает эффективно применять чистое подражание (с необязательным пониманием значения предлагаемого варианта поведения, т.е. «делай, как я»), особенно, демонстрируемое другим ребёнком. Такой моделью может с успехом стать и кукла. В нашей практике, чаще всего «под руководством» дошкольников, она вынуждена была пройти не только процедуру зондирования, но и выдержать многочисленные внутримышечные инъекции. Для школьников, особенно подростков и юношей, на первый план выходит понимание последствий предлагаемой поведенческой модели.

В ходе бесед с детьми через 4-28 часов после процедуры было выявлено, что наряду с предложенными в группе способами подготовки, дети часто использовали самоналагаемое подкрепление и до и во время процедуры («Я сделаю это с первого раза», «Я смогу», «Я смелая», «Было не так страшно, как я думала»). В способности справляться со страхом и неприятными ощущениями во время процедуры важную роль играли предложенные психологом варианты самоподкрепления:

•                     самоинструкции («Дышать животом», «Контролировать дыхание рукой»),

•                     разрешение себе обычно запрещенного или жестко ограниченного во времени, количестве удовольствия (например, две конфеты вместо одной, вместо 20 мин. компьютерной игры – 40, читать лёжа),

•                     подарок самому себе (послушать любимую музыку; поиграть в то, что очень нравится; заняться любимым делом).

В ходе подготовки для увеличения ответственности за свои действия у детей и уменьшения их зависимости от медицинского работника мы использовали метод самоконтроля: дети брали на себя роль врача, проводящего процедуру. Функции психолога при этом заключались в мотивировании, поддержке и поощрении ребёнка в исследовании вариантов поведения их последствий. Наряду с ролевой игрой, поведенческими упражнениями, обучением на модели, самоконтролем, самовознаграждением в процессе подготовки к зондированию использовались обучение релаксации с помощью в самовнушения и способ остановки мыслей (для прерывания мыслей, провоцирующих тревогу и страх).

Возрастные особенности реагирования на ситуацию госпитализации всегда связаны с ограничениями двигательной, познавательной и социальной активности ребёнка. Как известно, моторная активность исключительно важна для самовыражения дошкольника и младшего школьника. Она реализуется преимущественно в игре. В ней ребенок проживает актуальные для него эмоции и чувства, в ней разворачивается процесс переживания и преодоления болезни, ориентации в смыслах происходящего. Поэтому болезнь воспринимается как ограничитель, в какой-то степени разрушитель игры и психологическая помощь детям дошкольного и младшего школьного возраста в стационаре должна предоставлять новые возможности для игры.

В подростковом и юношеском возрасте возрастает познавательная и социальная активность, которые реализуются преимущественно в общении. Ограничения познавательной активности связаны как с отрывом от учебы, так и с возможностью получения информации о своем заболевании и текущем состоянии. Познавательная активность у школьников тесно связана с социальной. Это потребность в определенных социальных отношениях, выражающихся в положении школьника, игрока спортивной команды, участника конкурса и т.п.

Дети и подростки с фрустрированной познавательной и социальной потребностью держатся в клинике особняком, в стороне друг от друга, если играют – то по одиночке, отдавая предпочтение виртуальным играм, уходу в мир фантазий. Для них характерен сниженный фон настроения, подавленность, вялость, отсутствие сил и желаний. Подобные проявления усугубляют и без того значительную социальную изоляцию. Подростки чувствуют себя отвергнутыми сверстниками, одинокими. Такие дети избирательны в общении, не оказывают поддержку другим и с трудом принимают ее сами, поэтому первоочередная задача помогающего взрослого – установление доверительных отношений – решается с помощью эмпатии и безусловного принятия. Предлагая различные формы активности, в работе с ребенком дошкольного и младшего школьного возраста следует опираться на то, что происходит с ним в настоящем, поскольку отношение ребенка к себе пропитано чувственным содержанием, и главным временем жизни является настоящее. Для подростков травматично переживание вырванности из привычной жизни, нарушение ее хода, устремленности в будущее, поскольку в этом возрасте время ощущается через конкретные, значимые события жизни. В силу развивающегося телесного самосознания характерны острые эмоциональные реакции на вероятные и действительные изменения собственной внешности в результате лечения. Поэтому подростки стремятся скрыть телесные недостатки и выбирают виды деятельности, где они незаметны. Еще один вариант совладающего поведения подростка – преувеличение значимость будущего. Ведущий защитный механизм при этом – отрицание. Болезнь воспринимается как временное ограничение.

Самый сложный, с точки зрения возможностей психологического влияния, вариант – инфантилизация подростка, когда он прибегает к регрессу, проявляя сильную привязанность к родителям, самоустраняясь от решения своих проблем и перекладывая за них ответственность на родителей. В целом, он ощущает себя объектом внешних воздействий. Сложность психологических изменений связана с необходимостью коррекции стереотипов поведения, принятых в данной семье.

В работе с чувствами наибольшие сложности и в выражении, и преодолении часто вызывают злость и вина. Характерен запрет на выражение злости, стремление уйти от обсуждения, а также потерянность и неловкость. Помочь преодолению сопротивления и выходу болезненных переживаний можно, например, применяя техники и приёмы арт-терапии. Символическое отреагирование внутренних конфликтов может дать толчок к осознанию и принятию собственных чувств. Преимущество групповой формы работы в ходе отгеагирования заключается в обнаружении сходств в текущем эмоциональном состоянии и переживаниях детей.

Вне зависимости от содержания, продолжительности, типа и формы групповой работы, в условиях стационара она всегда направлена на укрепление сил и поиск новых ресурсов для выздоровления, на выявление теплого, заботливого отношения к ребёнку со стороны значимых взрослых, в первую очередь, со стороны родителей, на подтверждение надёжности этих отношений.

Подготовка психолога к работе в стационаре должна включать в себя широкий диапазон теоретических знаний и практических умений по медицинской, возрастной, социальной психологии, консультированию и психотерапии.

Обязательная литература:

1.      Амон Г. Психосоматическая терапия. - М.: 2000.

2.    Брязгунов И.П. Между здоровьем и болезнью. Функциональные заболевания в детском возрасте. - М.: 1995.

3.   Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критической ситуации. - М.: 1987.

4. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических отношений. - Л.: 1981.

5.  Ермакова Е.Н. Психологическое консультирование родителей детей с хроническими заболеваниями //Психотерапия и клиническая психология, 2005 №5.

6.   Ермакова Е.Н. Модель опосредованного консультирования в консультативной психологии //Белорусский психологический журнал, 2005 №5.

7.     МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии/Пер. с англ. - СПб.: Речь, 2001.

8.    Психотерапия детей и подростков/Под ред. Х. Ремшмидта/Пер. с нем. - М.: Мир, 2000.

9.     Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. - СПб.: Питер, 2002.

Дополнительная литература:

1. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротических и психосоматических патологий: механизм специфичности психовегетативного эффекта. - Л. 1990.

2.  Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. - СПб.: 1996.

3. Колодич Е.Н. Дифференциальный и функциональный диагноз в психологической практике. Материалы международного научно-практического семинара. - Мн.: 1999.

4.  Слободчиков В.И. Исаев Е.И. Психология развития человека. - М.:2000.

5.  Кондрашенко В.Т. Донской Д.И. Общая психотерапия. - Мн.: 1997.

6.  Тополянский В.Д. Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М. 1986.

7.  Чернявская А. Г. Психотерапия шаг за шагом. Учебно-практические рекомендации. - М.: 2005.

Приложение 1

Проявления ребЁнка в ходе процедуры зондирования 

(модифицированная Санцевич Д.В. карта Й. Шванцары)

Наблюдаемое проявление поведения	Дата	Примечания
1.       зависимость от члена семьи
2.       застенчивость
3.       проявление страха*
4.       приличное, вежливое поведение
5.       непосредственное поведение
6.       свободное поведение, без запретов
7.       приветливость
8.       сохранение дистанции
9.       заторможенность
10.    убегание с места
11.    не смотрит в глаза
12.    блуждающий взгляд
13.    жестикуляция
14.    гримасы
15.    тик*
16.    гипомимия
17.    общее двигательное беспокойство
18.    негативизм*
19.    начальный аутизм
20.    склонность к оппозиции*
21.    повышенная внушаемость
22.    готовность при высказываниях
23.    заикание*
24.    скороговорка
25.    замедленная речь
26.    блокировка речи
27.    многоречивость
28.    литературная речь
29.    вычурная речь*
30.    неразговорчивость
31.    хвастливость
32.    фантастическая псевдология*
33.    вульгарные выражения*
34.    юмор на отвлечённые темы
35.    юмор, связанный с процедурой
36.    юмор, связанный с врачом, медсестрой
37.    отклоняющиеся замечания
38.    личные воспоминания*
39.    критические замечания по поводу происходящего
40.    медлительность
41.    нерешительность*
42.    опрометчивость
43.    точность
44.    настойчивость
45.    неуклюжесть
46.    игривость
47.    небрежные действия
48.    самостоятельность
49.    дрожание пальцев рук*
50.    потение рук*
51.    амбициозная позиция*
52.    повышенное самомнение
53.    недооценка себя
54.    сосредоточенность
55.    явные проявления волевого усилия
56.    нетерпеливость
57.    тревожный подход
58.    наблюдательность
59.    вдумчивость
60.    веселость*
61.    изменчивость настроения
62.    аффективные проявления*
63.    покраснение
64.    паясничание*
65.    утомляемость*
66.    сквернословие
67.    поиск помощи у врача, медсестры
68.    поиск помощи у психолога
69.    поиск эмоциональной поддержки у врача, медсестры
70.    поиск эмоциональной поддержки у психолога
71.    интерес к процедуре
72.    отказ открывать рот
73.    плач во время процедуры
74.    плач после окончания процедуры
75.    смех после окончания процедуры
76.    мышечное напряжение
77.    тошнота
78.    рвота
79.    жалобы
80.    капризы
81.    занятия в ходе процедуры (чтение, слушание музыки, …)

* - проявления следует описать более точно, указать ситуацию, обратить внимание на мотивацию и интенсивность.

Оценка:

0 - проявление не наблюдалось

1 - проявление выражено умеренно

2 - выразительное

      "-" - оценить нельзя